肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌中最常见的病理类型，也是癌症相关死亡的主要原因之一。早期HCC可以通过手术或消融治疗，但对于晚期HCC，可用的治疗均为姑息性治疗。目前大量的研究支持免疫疗法应用于HCC。本综述将讨论免疫检查点抑制剂（ICB）在HCC中的应用现状。 目前已有几种ICB在针对晚期HCC的1、2和3期临床试验中进行了验证。ICB单药治疗的缓解率（ORR）为15％-23％，联用靶向治疗或其他ICB的ORR可达到30%（表1和表2）。其中研究显示，纳武利尤单抗、帕博利珠单抗以及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在HCC中具有持久的抗肿瘤反应。 Check Mate 040研究显示，在经索拉非尼治疗的晚期HCC中，单用纳武利尤单抗的ORR为18.7%，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的ORR为33％；中位总生存期（OS）分别为15个月（单用纳武利尤单抗）和23个月（联合用药）。KEYNOTE-224研究显示经索拉非尼治疗的晚期HCC中，帕博利珠单抗的ORR为17％，中位OS为13个月。 表1 ICB在晚期HCC疗效观察的部分1/2期试验 缩写：NR，未报告；ORR，总体缓解率；OS，总生存期；PFS，无进展生存期；TTP，出现进展的时间。a仅包括样本量35例以上的试验；b根据实体瘤反应评估标准（RECIST）版本1.1.16；c具有3种不同给药方案的三臂；d根据修改后的RECIST。 尽管1/2期研究获得了阳性结果，但纳武利尤单抗和帕博利珠单抗在随后开展的针对晚期HCC的2项3期随机试验中未达到预定的主要终点。第一项是CheckMate 459研究，其比较了纳武利尤单抗和索拉非尼在晚期HCC中的疗效，未达到预定的OS主要终点事件。但纳武利尤单抗的中位OS较索拉非尼有所延长（16.4 vs. 14.7个月）；纳武利尤单抗的ORR是索拉非尼的2倍（15％ vs. 7％），且4％的纳武利尤单抗患者完全缓解；纳武利尤单抗的安全性和生活质量也明显高于索拉非尼。 另一项是KEYNOTE-240研究，其在经索拉非尼治疗的晚期HCC患者中比较了帕博利珠单抗与安慰剂的疗效，也未达到预定的OS主要终点事件。结果显示，帕博利珠单抗组的OS长于安慰剂组（13.9 vs. 10.6个月；HR=0.78; P = 0.02），中位无进展生存期（PFS）为3.0 vs. 2.8个月（HR，0.78; P = 0.02）；与安慰剂相比，帕博利珠单抗具有良好的耐受性且能改善ORR（18.3％ vs. 4.4％）。KEYNOTE-394为正在进行的针对亚洲患者的3期临床试验，旨在比较帕博利珠单抗和安慰剂在经索拉非尼治疗的晚期HCC患者中的疗效。 ICB单药治疗的失败提示其可能需要联用其他药物以增强其疗效。在一项3期试验中，阿替利珠单抗（抗PD-L1抗体）联用贝伐珠单抗（抗VEGF抗体）的中位OS（不可估计vs. 13.2个月；HR=0.58；P <0.001）和PFS（6.8 vs. 4.3个月; HR=0.59; P <0.001）均明显优于索拉非尼（表2）；联合治疗组的安全性也更好，治疗相关的3、4级不良事件更少。 表2 ICB在晚期HCC疗效观察的部分3期试验 缩写：HR，危险比；mRECIST，修改后的实体瘤反应评估标准；NE，未估计；NR，未报告；ORR，总体缓解率；OS，总生存期；PFS，无进展生存期；RECIST v1.1，实体肿瘤的反应评估标准1.1版；TRAE，治疗相关的不良事件；TTP，出现进展的时间。 上述数据表明，联合治疗可以提高免疫疗法在HCC中的疗效，但哪种组合对HCC最优仍有待进一步研究观察。目前亟需寻找预测性生物标记物来对患者进行选择。 基于生物标记物的患者选择有助于最大程度地发挥免疫治疗的疗效，并减少可能无法从ICB获益甚至受到伤害的患者。目前研究提出了几种潜在的生物标志物，包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷(TMB)和特定基因组的改变。 在非小细胞肺癌或胃癌中，PD-L1的表达通常用于患者分层。但在HCC中，肿瘤组织的PD-L1表达（临界值1％）对纳武利尤单抗或帕博利珠单抗的反应无预测作用。在部分患者中，联合阳性评分(CPS)与对帕博利珠单抗的反应和PFS相关。 高TMB和高微卫星不稳定性可能增加ICB反应的可能性。在HCC中，TMB普遍较低，目前的研究数据不支持其作为生物标志物来预测ICB反应。同样，微卫星不稳定性在HCC中比较少见。 有研究提出Wnt/β-catenin信号可作为免疫疗法耐药性的潜在生物标志物，但尚需前瞻性研究证实。 综上所述，基于生物标志物选择患者给予ICB治疗可能会增加持久缓解率的可能性，但尚无确定的生物标志物应用于HCC。根据目前的临床证据，结合多个因素（遗传和微环境）的预测模型可能比单个生物标志物更能预测免疫疗法的反应性。 TME中几种免疫细胞和基质细胞直接或间接协调抗肿瘤免疫性。肿瘤浸润的CD4+和CD8+效应T淋巴细胞被认为介导了ICB的反应。此外，自然杀伤细胞具有直接识别肿瘤细胞的能力，并且还有助于抗肿瘤免疫性。肿瘤相关的内皮细胞和异常的血管系统阻碍了免疫效应细胞的运输，同时促进了免疫抑制细胞的募集。肿瘤相关的巨噬细胞（TAM）的M1表型具有抗肿瘤活性，而M2表型则有免疫抑制和促进肿瘤生长的作用。癌症相关的成纤维细胞通过抑制T细胞功能和细胞外基质的分泌来促进免疫抑制。 上述每一个成分都可能成为免疫抑制性TME的潜在靶标。本文重点讨论两种HCC特有的免疫抑制途径，即VEGF和TGF-β信号途径。 HCC是一种高度血管化的肿瘤，目前的研究结果支持VEGF途径介导了HCC的进展。除促进血管生成外，VEGF还可以直接影响髓样和淋巴系免疫细胞；在不同类型肿瘤中促进免疫逃逸；直接和间接抑制细胞毒性T淋巴细胞的浸润和功能，并增加肿瘤内CD8+T细胞PD-1的表达。 抑制VEGF后不仅影响血管系统，还影响HCC的免疫性TME，但目前研究结论不一。另一方面，VEGF治疗引起的血管过度修剪可增加肿瘤缺氧并通过促进免疫抑制来抵消这些作用。此外，抗血管作用可影响药物向肿瘤的递送，因此可能降低抗VEGF药物本身或联用的ICB的疗效。 合理剂量的抗VEGF药物可以使功能异常的肿瘤血管正常化，而非引起过度的血管修剪，并可以改善肿瘤灌注，减轻肿瘤缺氧及增加全身治疗药物的输送，该观点得到越来越多临床数据的支持。 当通过CD4+和CD8+淋巴细胞引起免疫应答时，ICB本身可能使血管结构和功能正常化。此外，低、血管正常化剂量的抗VEGF药物联合免疫治疗在临床前和临床试验中均显示出疗效。 目前有几项试验正在观察抗VEGF联合ICB在HCC中的疗效（表3）。最近报道的IMbrave150 3期研究中，贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗较索拉非尼单药治疗更能改善晚期HCC患者的OS和PFS，该方案目前正在另一项3期研究（IMbrave050）中作为切除或局部消融后的辅助治疗措施。此外，仑伐替尼联合帕博利珠单抗目前正在一项3期试验中进行检测，数据即将出炉。 综上所述，抗VEGF/VEGFR疗法在靶向HCC免疫性TME的作用得到证实。多酪氨酸激酶抑制剂（mTKI）的疗效可能取决于剂量和药物。最新的临床数据支持使用低、血管正常化剂量的抗VEGF药物，但在HCC中仍需大型研究进一步证实。尽管存在机制上的复杂性，但鉴于抗VEGF联合ICB是HCC的新治疗标准，未来的治疗方法仍需在这种新的治疗方法上进行改进。 表3 正在进行的抗VEGF（R）靶向疗法联合ICB在HCC疗效观察的研究 缩写：DOR，反应持续时间；FOLFOX4，氟尿嘧啶，亚叶酸和奥沙利铂；GEMOX，吉西他滨和奥沙利铂；HAIC，肝动脉输液化疗；mAb，单克隆抗体；MTD，最大耐受剂量; ORR，总体缓解率；OS，总生存率；PD-1，程序性细胞死亡蛋白1；PD-L1，程序性细胞死亡蛋白配体1；PFS，无进展生存期；Q，季度；RFS，无复发生存期；TACE，经动脉化学栓塞；TKI，酪氨酸激酶抑制剂；VEGF（R），血管内皮生长因子（受体）。 TGF-β途径在肝脏组织中具有复杂的功能，与HCC的发生密切相关。TGF-β在肿瘤的发生发展中具有双重作用，而TME的几个成分（包括成纤维细胞、免疫细胞和细胞外基质成分）可能介导了该功能。此外，TGF-β还可以调节肿瘤的免疫逃逸；其促纤维化作用可以间接地促进免疫抑制；它还与免疫治疗的耐药性有关。 综上所述，抑制TGF-β可能会重组TME以增强ICB疗效，尤其是在TGF-β信号被激活的HCC中。一项2期试验观察了TGF-β受体1激酶抑制剂galunisertib单用或与索拉非尼联用在晚期HCC中的疗效，结果显示出可以接受的安全性和延长了生存期，尤其是循环TGF-β下降的患者。galunisertib联合纳武利尤单抗目前作为二线治疗在一项2期试验中正在进行研究。此外，一项1期研究正在观察NIS793（抗TGF-β抗体）联合spartalizumab（抗PD-1抗体）在包括HCC在内的晚期癌症患者中的疗效。 除了直接靶向TGF-β外，TGF-β活性的下调还可以通过血管紧张素II（AngII）/ AngII I型受体（AT1R）抑制剂来实现。阻断AngII / AT1R信号传导除了降低TGF-β的表达外，还可以抑制肾血管紧张素系统的其他免疫抑制作用。来自动物和临床试验的数据提示抑制肾血管紧张素系统可能有增强ICB疗效的潜力，可能有助于克服免疫治疗的耐药性，并得到了动物实验的支持。为此，一项观察AT1R受体阻滞剂losartan和纳武利尤单抗联合放化疗在胰腺癌患者中疗效的2期研究正在进行中。在HCC中，肾素-血管紧张素系统抑制剂的使用在临床前研究中显示可以降低肿瘤的生长，临床研究还显示其可以改善接受索拉非尼治疗的晚期HCC患者的预后。 综上所述，TGF-β信号传导通常在HCC中被上调，并主要通过抑制效应T细胞功能来促进免疫抑制性TME。TGF-β的促纤维化作用还通过抑制免疫细胞浸润而有助于免疫抑制。抑制TGF-β（或肾素-血管紧张素系统）联合ICB目前正在早期临床试验中进行检测。这些方法在重组HCC的免疫抑制性TME中是否有效将有待于前瞻性研究进一步确认。 在HCC的3期随机临床试验中，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗单药治疗并未显示出明显的疗效，而VEGF 和PD-L1双重阻断（IMbrave150研究）的研究结果提示联合疗法对HCC安全有效。这种疗法的成功将直接影响当前批准的靶向疗法在一线和二线治疗中的使用。 耐药性是晚期HCC另一个临床挑战。即使VEGF/PD-L1双重阻断使缓解率增加了一倍，但仍有三分之二以上的患者没有缓解。在这些患者中，ICB联合其他靶向途径（例如TGF-β或AT1R）是否有效将需要进一步研究证明。此外，生物标志物的鉴定将有助于改善患者的预后并减少这些疗法的不良反应和经济负担，应在临床HCC试验中常规收集肿瘤组织，以更好地表征TME并鉴定潜在的生物标志物。尽管存在这些挑战，在过去的3至4年中，随着多种抗血管生成剂和免疫疗法的发展，HCC的全身疗法已经发生了迅速的变化，缓解的持久性和和生存率将得到进一步提高。 原文索引：Matthias Pinter, Rakesh K Jain, Dan G Duda. The Current Landscape of Immune Checkpoint Blockade in Hepatocellular Carcinoma: A Review. JAMA Oncol. 2020 Oct 22. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.3381. Online ahead of print.ICB在晚期HCC的疗效
治疗反应的潜在预测因子
肿瘤微环境（TME）
靶向VEGF途径
靶向TGF-β途径
结论与未来